Salud

Efectos del cáncer de COVID-Infototal

Cuando el nuevo virus corona arrasó Boston en marzo del año pasado, Toni Choueiri estaba preocupado. No solo le preocupa el rápido aumento de las infecciones por COVID, sino también el rápido cierre de los exámenes de detección del cáncer.

En Boston y en todo el país, las salas de colonoscopia están vacías porque los pacientes se niegan a ingresar y tienen miedo de ingresar a un hospital o clínica. El horario del centro de detección, que alguna vez estuvo lleno de citas para mamografías, ahora se ha abolido en gran medida. El pasillo del hospital estaba en silencio y el personal del centro de detección fue enviado a casa. Los administradores del hospital han tenido dificultades para encontrar suficiente equipo de protección personal para las operaciones de emergencia y también se han suspendido las cirugías electivas. Con los casos de COVID multiplicándose a un ritmo alarmante en todo el país, las pruebas de cáncer parecen ser lo último que alguien tiene que hacer.

Choueiri, director del Centro de Oncología Urogenital Ranke en el Instituto de Cáncer Dana-Farber, señaló que el número de nuevas consultas se redujo drásticamente en los primeros meses de la pandemia. El oncólogo principal teme que la falta de exámenes de detección para la detección temprana del cáncer dé lugar a una ola de diagnósticos erróneos. Le preocupaba que el tumor se propagara, se fijara, creciera y metastatizara sin ser detectado. Él prevé que habrá una gran cantidad de pacientes con cáncer en el futuro y que estos pacientes con cáncer avanzado no se pueden curar.

Con estas preocupaciones y el deseo de saber qué tan grave es el problema, Choueiri y sus colegas recurrieron a los datos. Su estudio se publicó en JAMA Oncology en enero de 2021, y los resultados mostraron que el número de exámenes en el sistema de salud de General Brigham, Massachusetts, disminuyó drásticamente de marzo a junio de 2020. Por lo general, más de 60.000 pacientes se someten a pruebas de detección de cáncer en tres meses y menos de 16.000 personas se someten a pruebas en los primeros tres meses de la pandemia. En los primeros días, los funcionarios del Instituto Nacional del Cáncer estimaron que esta pandemia causará más de 10,000 muertes por cáncer solo en los cánceres de mama y de colon en la próxima década.

Cuando llegó el COVID, la detección de ciertos tipos de cáncer se redujo en un 90%, lo que hace que el aumento de muertes por cáncer posterior a la pandemia parezca una conclusión inevitable. A medida que se propaga la pandemia, algunos centros oncológicos informan de un aumento preocupante en los diagnósticos avanzados de cáncer. Pero a medida que pasaba el tiempo y se reanudaba la proyección, las perspectivas se volvían menos aterradoras. COVID podría resultar un gran experimento para medir la importancia de la detección del cáncer y los resultados están comenzando a mostrarse. Sin embargo, debido a que la enfermedad y su epidemiología son muy complejas, pueden pasar años o incluso décadas para que estos resultados se aclaren.

Transmisión omitida

La senadora Amy Klobuchar de Minnesota es una paciente cuya prueba de detección pandémica reveló cáncer de mama en etapa temprana. Después de posponer la cirugía, se sometió a una mamografía de rutina en febrero de 2021. Con la cirugía y la radioterapia completadas y el pronóstico bueno, Klobuchar insta a los demás a no posponer la prueba de detección. Recientemente, escribió en una publicación de blog: «Espero que mi experiencia les recuerde a todos el valor de los chequeos médicos regulares, los chequeos y los seguimientos».

En los Estados Unidos, el cáncer causa aproximadamente 600.000 muertes cada año. Los exámenes de detección temprana como Papanicolaou, mamografías, colonoscopias, gammagrafías pulmonares y pruebas de antígenos específicos de la próstata obviamente pueden salvar vidas: a pesar de los diferentes tipos de cáncer, cinco años si la enfermedad se detecta temprano. La tasa de supervivencia es siempre alta. Sin embargo, a medida que la pandemia se ha extendido por los EE. UU. Y el mundo, la tasa de estos exámenes de rutina se ha reducido drásticamente. Esto es especialmente cierto en el caso de la colonoscopia, la prueba de detección más invasiva que muchas personas evitan incluso antes de la pandemia. El sistema de salud de Choueiri generalmente realiza más de 9,000 colonoscopias en tres meses, frente a un total de más de 1,700 en marzo, abril y mayo del año pasado. Se han producido descensos similares en todo el país, y en algunos casos hasta el 95% de la colonoscopia perdida en los primeros meses de la pandemia.

La tasa de detección se sincronizó con la ola pandémica, se recuperó en el verano de 2020 y luego disminuyó durante el aumento que siguió. Aquellos que nunca se reprogramaron pueden tener un retraso de hasta dos años. «No vimos suficiente recuperación entre picos», dijo Karen E. Knudsen, directora ejecutiva de la Sociedad Estadounidense del Cáncer. «Hemos avanzado para que la gente vuelva a entrar, pero todavía hay un gran número de personas que no han sido examinadas. Aún no sabemos qué impacto tendrá esto, pero definitivamente es un problema».

Fuente de la imagen: Jen Christiansen; Fuente: «Tendencias en la detección del cáncer de mama en hospitales con redes de seguridad durante la pandemia COVID-19», Autor: Hana I. Velázquez, et al., En JAMA Network Open; 6 de agosto de 2021 (Fechas)

Knudsen dijo que un gran problema es que las personas que faltan a la prueba no siempre son marcadas para seguimiento. Y algunas pruebas, por ejemplo para el cáncer de próstata, son más difíciles de rastrear a partir de los registros médicos debido a su método de codificación. Dado que los pacientes se examinan en una variedad de entornos y sin una infraestructura nacional que los rastree en tiempo real, es casi imposible determinar cuántas personas están atrasadas. «No sabemos quién no regresó», dijo Knudsen.

Según un estudio publicado en JAMA Oncology en abril, casi 10 millones de personas se perdieron las pruebas de detección de cáncer de mama, colon y próstata entre marzo y mayo de 2020, pero nadie sabía que esas pruebas estaban incluidas. Knudsen dijo que aquellos que no se sometieron a la prueba probablemente nunca antes lo habían hecho porque calificaron o dudaron durante la pandemia. Knudsen dijo: «Podemos concluir que solo COVID aumentará la vacilación».

Seguimiento de pacientes desaparecidos

Atraer a los pacientes atrasados ​​a la clínica es una de las principales preocupaciones de Rachel Issaka. Ithaca, gastroenteróloga y profesora asistente en el Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson y la Universidad de Washington, dijo que rastrear a estos pacientes desaparecidos es vital para el sistema de salud. Un estudio publicado en junio encontró que entre marzo de 2020 y mayo de 2020, se cancelaron cientos de colonoscopias y más de la mitad aún no habían regresado. De los que hacen esto, más del 5% tendrá un nuevo cáncer. Dijo que esto significa que alrededor del 5% de las personas que no han regresado también pueden tener cáncer, pero no lo sabrán. Una situación similar puede ocurrir en los sistemas de salud de todo el país; Un estudio que realizó encuestas sobre las prácticas de gastroenterología el año pasado encontró que dos tercios de las personas no tienen un plan para compensar las citas perdidas, aunque algunas personas ahora comenzaron este trabajo en serio.

Issaka trabaja arduamente para llegar y cuidar a sus pacientes que tienen más probabilidades de tener miedo. Una herramienta poderosa es la prueba casera de cáncer de colon, una prueba inmunoquímica en heces (FIT) económica que puede detectar sangre o ADN tumoral en las heces y puede detectar el 70% de los casos de cáncer de colon [see “The Colon Cancer Conundrum”]Sin embargo, un resultado FIT positivo requiere una colonoscopia de seguimiento, que sigue siendo un desafío, dijo Issaka.

Los hechos han demostrado que la telemedicina es un medio sorprendentemente eficaz para hacer que los pacientes atrasados ​​visiten la clínica. Un estudio publicado en JAMA Oncology la primavera pasada analizó la dramática disminución en la detección temprana de cáncer de mama, colon y próstata y encontró que los pacientes de telemedicina tenían más probabilidades de participar en la detección. Knudsen, de la Sociedad Estadounidense del Cáncer, dijo que los pacientes preocupados por las pruebas de detección en persona pueden usar las citas de telemedicina para discutir los planes con sus médicos de atención primaria en función de los factores de riesgo personales y familiares. «La detección es conocimiento. Eso es poder», dijo.

Choueiri, profesor de medicina en la Escuela de Medicina de Harvard, dijo que si bien muchos intercambios de oncología, especialmente las malas noticias, se realizan mejor en persona, la pandemia muestra que la telemedicina puede y debe desempeñar un papel importante en el tratamiento del cáncer. Colegio. «Ayuda mucho», dijo. «Podemos mantenernos en contacto con los pacientes, tal vez incluso mejor que antes».

El desafío de Pandemic for Screening ha llevado a la Sociedad Estadounidense del Cáncer a crear un conjunto de herramientas que explica las pautas de detección actuales en un lenguaje claro y simple. También difunde información que debería facilitar a los pacientes la realización de exámenes de detección. Una opción es trasladar el examen del hospital a la clínica, o incluso trasladar el camión si es posible. La otra es abrir el horario fuera del horario laboral. «¿Puedes mostrarlo el sábado o la noche?», Preguntó Knudsen. «Resultó ser un momento muy popular para las mamografías».

Modelo de mortalidad incierto

No hay duda de que el caos causado por la pandemia resultará en más muertes por cáncer. Sin embargo, es difícil determinar cuánto: muchos cánceres crecen lentamente, pueden ser complicados de desarrollar y factores como las decisiones de tratamiento juegan un papel importante en el resultado. Para evaluar el impacto de la detección perdida en la mortalidad por cáncer, el Instituto Nacional del Cáncer recurrió a Oguzhan Alagoz, profesor de ingeniería industrial y de sistemas de la Universidad de Wisconsin-Madison, cuya investigación incluyó el modelado de la epidemiología del cáncer y las enfermedades infecciosas. Enfermedad.

«Esta pregunta es realmente interesante porque es una combinación de las dos áreas en las que trabajo», dijo Alagoz. El director del NCI, Normal E. Sharpless, publicó su primera estimación en un editorial muy leído en la revista Science en junio, mostrando que solo se perderán las pruebas de detección del cáncer de mama en otras 5,000 muertes durante la próxima década. Otro equipo observó la prueba de detección de cáncer de colon que no se realizó y predijo 5.000 muertes adicionales.

Cuando Alagoz hizo sus estimaciones del cáncer de mama al comienzo de la pandemia, pensó que estas cifras podrían no ser realmente representativas. Debido a esto, trabajó arduamente para mejorarlos utilizando mejores datos y tres poderosos modelos de cáncer que combinaban muchos factores relacionados con el cáncer de mama, como la detección tardía, la eficacia del tratamiento y las tasas de supervivencia a largo plazo, y sus interacciones en la mortalidad en el país. hora. «Cualquiera puede decirle lo que va a pasar de inmediato, pero es difícil decir en 5 años o lo que pasará en 10 años», dijo Aragoz. «Si la cantidad de fumadores aumenta significativamente, no verá más cáncer de pulmón de inmediato. Verá esto en otros 10 o 15 años».

Después de un análisis más detenido y la recuperación de la prueba de detección de lo que llamó la «fase de pánico» en marzo y abril de 2020, Alagoz ahora dice que estas tasas de muerte temprana son demasiado altas. En las estimaciones revisadas publicadas en el National Journal of Cancer Estimation en abril pasado, Alagoz y sus colegas dijeron que la pandemia podría aumentar las muertes por cáncer de mama en 2.500 durante la próxima década, que originalmente pronosticaron que se reduciría a la mitad. «Toda la estimación es demasiado pesimista», dijo. «La muerte de una persona es triste, pero si hay un lado positivo, no es tan malo como temíamos».

Choueiri dijo que una de las razones para controlar la tasa de mortalidad es que los oncólogos han estado haciendo un trabajo de clasificación activo para detectar y tratar a los pacientes más necesitados. La tasa de diagnósticos de cáncer omitidos informada por su sistema hospitalario fue menor de lo esperado porque incluso durante el pico más peligroso de la pandemia, las personas con mayor riesgo de cáncer y aquellas con síntomas obvios tienen más probabilidades de ser examinadas. «La proyección nunca se detuvo al 100%», dijo Choueiri. «¿Quiénes son los pacientes que continúan siendo evaluados? Son los que tienen mayor y mayor riesgo».

Algunos oncólogos dicen que esta «estratificación de riesgo», que prioriza la detección, el diagnóstico y el tratamiento de las personas con mayor riesgo o con síntomas obvios, debería permanecer igual después de que finalice la pandemia para que pueda atender a quienes la necesitan más rápidamente. Ofrezca tratamiento.

La larga sombra de COVID

Comprender el impacto de la pandemia en la mortalidad por cáncer es una tarea compleja, ya que no se trata solo de pruebas de detección tardías. El aumento del consumo de alcohol y la reducción de la actividad física, comportamientos comunes durante las prohibiciones prolongadas de una pandemia, también aumentan el riesgo de cáncer. Pero posponer el examen puede ser muy peligroso. En noviembre de 2020, el guionista retirado Vincent Valenti, residente en Brooklyn, notó su voz ronca. Lo atribuyó a todos los gritos que lanzó la noche de las elecciones. Pero tomó un par de semanas y su novia lo alentó a que lo revisara. Valenti, de 71 años, se negó. No estaba en el hospital ni en el médico antes de ser vacunado. «Pasas por el hospital y todos estos oídos están estacionados afuera», dijo. «Sé lo que salió mal, pero no tengo planes de acercarme al hospital». En febrero de este año, después de recibir dos dosis de la vacuna, hizo una cita con el departamento de ORL. «Ella me examinó y luego saltó hacia atrás», dijo.

Tiene un tumor en estadio 3 en el cuello que casi llega a los ganglios linfáticos. Esto sorprendió tanto a Valenti como a su médico. No se le considera un grupo de alto riesgo de cáncer de garganta porque no bebe ni fuma. Valenti dijo que no había rastros del tumor después de siete semanas de quimioterapia y radioterapia, y una exploración PET reciente confirmó que el cáncer no había hecho metástasis. A Valenti le dijeron que si se trataba de inmediato, su cáncer podría encontrarse en la etapa 2 o incluso en la etapa 1.

Fuente de la imagen: Jen Christiansen; Fuente: «Desde antes de COVID-19 hasta el primer año completo de pandemia, cambios en los cánceres detectados recientemente en pacientes estadounidenses», publicado por Harvey W. Kaufman et al. en JAMA Network Open; 31 de agosto de 2021 (Fechas)

Un estudio publicado en JAMA Network Open en agosto muestra que Valenti no está solo. El estudio informó que durante la primera ola de la pandemia de 2020, los diagnósticos de ocho cánceres disminuyeron en casi un 30%, se recuperaron en verano y principios del otoño, y luego disminuyeron en un 20% durante la ola invernal de la pandemia. El autor escribe que un número tan bajo sugiere que muchos casos continúan sin diagnosticarse.

Algunos proyectos han informado de un aumento en la detección de cáncer. El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos y es motivo de especial preocupación debido a su agresividad. El programa de detección de cáncer de pulmón de la Universidad de Cincinnati estuvo cerrado durante tres meses. Cuando se reanuda el cribado, todavía hay muy pocos pacientes y, a menudo, están ausentes. Pero entre los que entraron, «notamos que estábamos viendo muchos más nódulos sospechosos de lo habitual», dijo Robert Van Halen, cirujano torácico y profesor asistente de cirugía en el Centro Médico de la Universidad de Cincinnati que examinó el cáncer para detectar la pandemia. «Incluso los pequeños cambios en el tamaño del cáncer de pulmón son importantes para la supervivencia general», dijo. «Por eso nos preocupan los retrasos o los cierres».

Si la pandemia ha resultado en un aumento en el pronóstico más amplio y terrible del cáncer sigue siendo una pregunta abierta. Choueiri aún no ha calculado estas cifras y no está seguro de si su clínica se enfrenta a un diagnóstico de cáncer más avanzado. Hasta ahora esta imagen le preocupa, pero no es tan grave como le preocupó inicialmente.

Esto se debe principalmente a que la detección se ha recuperado. Afortunadamente, si la pandemia resulta ser un experimento natural sobre la cantidad de personas que no se han sometido a las pruebas de detección del cáncer, termina antes de lo esperado. «Las pruebas para muchos cánceres, como las mamografías, se han recuperado en gran medida», dijo Choueiri, coautor de varios estudios para rastrear el impacto de la pandemia en la detección del cáncer. «¿Cómo vuelve a la normalidad? Es sólo porque el hospital y todos hemos tomado medidas para garantizar la mayor seguridad posible».

La creciente brecha de salud

Pero no todo el mundo puede ser examinado a tiempo. Aquellos que miran los datos ven brechas preocupantes en las poblaciones que regresan y no regresan que pueden exacerbar las diferencias raciales y étnicas en la atención del cáncer y las tasas de mortalidad. Choueiri dijo que había menos personas negras e hispanas en su sistema de salud de junio a diciembre de 2020. Hubo pacientes que pospusieron las mamografías incluso después de que las pruebas de detección se recuperaron en otros grupos. Van Haren vio una situación similar en la Clínica de Cincinnati: más exámenes para pacientes con mayor riesgo de morir de cáncer de pulmón, incluidos los que actualmente fuman y los negros. «Esto es preocupante», dijo Choueiri. «La pandemia puede exacerbar las diferencias raciales asociadas con las pruebas de detección de cáncer preexistentes».

En comparación con otros grupos, los negros tienen un 40% más de probabilidades de morir de cáncer de colon. Issaka teme que estos números ahora empeoren. “Antes de la pandemia, las tasas de detección de afroamericanos, hispanos y nativos americanos no eran altas. Con respecto a COVID, me preocupa que estas personas que han sido gravemente afectadas por la pandemia no vengan a hacerse las pruebas «, dijo. «Me preocupa que en 5 a 10 años veremos pacientes en estos grupos con enfermedad avanzada y tasas de mortalidad más altas».

Dado que el cáncer de colon suele crecer lentamente, no es demasiado tarde para prevenir estas muertes. «Tenemos que ser muy proactivos», dijo Ithaca. «Todavía tenemos la oportunidad de cambiar el rumbo».

Una de las personas comprometidas con esto es Kathy Briant, subdirectora de la Oficina de Participación y Alcance Comunitario en el Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson. El alcance de las pruebas de detección del cáncer es una de las mayores víctimas de la pandemia, especialmente entre los grupos étnicos, étnicos y de bajos ingresos que históricamente han tenido menos oportunidades para las pruebas de detección, y es incluso menos probable que tengan más en comparación con los blancos y los de alto nivel. -grupos de ingresos Obtenga más información sobre las últimas pruebas de detección del cáncer. -Pacientes de ingresos.

Briant tuvo que sellar el colón inflable gigante que usaba para asistir a eventos tribales y reuniones de trabajadores agrícolas en el estado de Washington. Tuvo que cancelar cualquier reunión cara a cara con personas mayores en riesgo que probablemente no verían los mensajes de su equipo en YouTube y Twitter. La parte más difícil, dijo, fue tener que cancelar las ferias de salud bienales, que presentaban información prepandémica, exámenes de detección de cáncer, chequeos médicos gratuitos y arreglos de colonoscopia.

No solo las comunidades en las que trabaja Briant son las que tienen menos probabilidades de hacerse exámenes de detección de cáncer, sino también las comunidades más afectadas por COVID: las minorías étnicas, los trabajadores de primera línea y las personas que están desempleadas, tienen dificultades financieras y otros tienen que hacer están infectadas con el SARS -CoV -2. Aprendió relativamente rápido que la detección del cáncer no era una prioridad para muchas personas en estas comunidades. La gente teme al COVID, pero hay otras razones: no hay tiempo, no hay cuidado de niños, no hay seguro médico o no hay deducible. Además, sus clínicas habituales a menudo están abarrotadas de pacientes con COVID y no pueden realizar chequeos médicos o chequeos.

Las personas tienen necesidades más urgentes, como transporte para vacunarse y alguien que les ayude con la infección por COVID. El equipo de Briant pasó de proporcionar fondos para la detección del cáncer a brindar asistencia de otras formas. «Sí, nuestra agenda es la detección del cáncer, pero debemos dejarla de lado y escuchar las opiniones de la comunidad», dijo. «Piensan en la supervivencia. Dicen que la prevención del cáncer no es importante ahora».

La investigación de Issaka confirmó lo que Briant había visto. Un estudio realizado en su hospital de la red de seguridad encontró que los pacientes enfrentaron una variedad de obstáculos durante la colonoscopia, incluido el transporte incómodo, la falta de coordinación entre los expertos para organizar el examen y la dificultad para preparar el intestino para la investigación. Ella dijo que la pandemia ha agregado otras barreras, como la necesidad de una prueba COVID negativa antes de que las personas puedan ingresar.

Al responder a necesidades más urgentes, el equipo de Briant espera construir la conexión y la confianza de las comunidades con las que trabaja, lo que les ayudará a difundir la información sobre las pruebas de detección del cáncer en el futuro. Cuando se relajaron las restricciones, empezó a responder llamadas de los líderes comunitarios de salud pidiendo que le enviaran el colón inflable. La variante Delta, altamente contagiosa, puso esos planes en suspenso (después de todo, el colon es un espacio cerrado), por lo que recurrieron a la versión en video hasta que Bryant pudiera reintroducir su colon.

¿Nos están pasando por alto?

Otro acertijo del cáncer que los experimentos pandémicos podrían comenzar a resolver es particularmente controvertido. Con el desarrollo continuo de los programas de detección del cáncer, cada vez más grupos médicos argumentan que la detección excesiva puede hacer más daño que bien, al menos para algunas personas.

Estos investigadores argumentan que muchos pacientes, especialmente los ancianos, a menudo son examinados con más frecuencia de la necesaria. Los riesgos que pueden traer estas pruebas superan los beneficios. Jennifer Moss, profesora asistente en el Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad de Penn State, dijo: «Uno de los mayores riesgos de las pruebas de detección del cáncer es el sobrediagnóstico de los tumores cancerosos, que están inactivos y nunca causan síntomas». El% de las personas mayores se someten a pruebas de detección que no necesitan. Encontró que una gran proporción de pacientes se examinaban para detectar cáncer de colon, cáncer de cuello uterino y cáncer de mama después de superar el límite de edad recomendado. Los tres cánceres son más comunes que en las áreas rurales.

Además de los falsos positivos, los exámenes de detección innecesarios crean otros problemas, incluidos los procedimientos médicos innecesarios para extirpar el cáncer que no deben causar daños y efectos secundarios, como perforaciones durante la colonoscopia. Ahora enfrentan la amenaza adicional de la exposición al SARS-CoV-2. «En comparación con ningún examen de detección, muchos pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de detección de cáncer», dijo Moss. «Especialmente durante el período de COVID».

A Moss le gustaría dejar en claro que las personas que necesitan un examen de detección deben ser examinadas de acuerdo con las directrices nacionales y en diálogo con los médicos. Ella cree que la pandemia podría conducir a un aumento de las muertes por cáncer debido a la falta de detección. Pero también cree que en el último año y medio se generarán datos importantes sobre las pruebas de detección perdidas que no son importantes y pueden proporcionar pistas para futuras pautas. Ella dijo: «La pandemia definitivamente nos dará una idea de cuándo, cuánto tiempo y quién es más eficaz para la prevención del cáncer».

En cuanto a Choueiri, cree firmemente que la detección del cáncer es una herramienta muy poderosa que puede detectar el cáncer en su etapa más temprana y tratable. «No quieres que el primer nivel se convierta en el cuarto», dijo. «Incluso la segunda etapa».

Hoy sus creencias son personales. A diferencia de muchos de sus pacientes que pospusieron las pruebas de detección durante la pandemia, Choueiri no lo hizo. A medida que la pandemia se ralentiza, tiene más tiempo. Entonces, cuando tenía 45 años el año pasado, siguió el consejo del médico y organizó una colonoscopia de rutina. No pensó que fuera urgente, no tenía síntomas ni antecedentes familiares. Pero los resultados de su prueba encontraron inesperadamente pólipos precancerosos. Bueno, dijo, no se perderá ninguna proyección futura.

Este artículo es parte de Innovations In: Cancer Early Detection, un informe especial editado y financiado de forma independiente por las siguientes organizaciones Johnson y Johnson.

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