Salud

Necesitamos encontrar una forma de detectar el cáncer antes

«Todos aquí tienen la sensación de que ahora es uno de nuestros momentos que afectará el futuro». -Steve Jobs

Cada año, alrededor de 10 millones de personas mueren de cáncer en todo el mundo. Dos tercios de los fallecidos fueron diagnosticados con enfermedad avanzada. El nuevo paradigma del tratamiento del cáncer debería haber aparecido hace mucho tiempo. COVID-19 ha cambiado la conversación y las expectativas de la comunidad médica, lo que ha obligado a las personas a reconsiderar muchos problemas de salud pública.

Para observar el método de transformación del panorama del cáncer después de la pandemia, en junio de 2020 se fundó el Oncology Think Tank (TOTT), que reunió a un grupo diverso de líderes de opinión, investigadores y oncólogos de la ciencia y la industria. Las sesiones se llevan a cabo de forma remota al menos una vez por semana y, a veces, dos veces por semana durante cuatro meses. La misión de TOTT es crear una visión nueva, compasiva, centrada en el paciente, eficaz y completamente diferente para el tratamiento del cáncer en la atención médica. Este documento de posición se centrará en lo que TOTT cree que es el mejor camino a seguir y su objetivo es reducir el número de pacientes que son diagnosticados o desarrollarán un cáncer avanzado y que morirán.

Se cree ampliamente que la mejor manera de borrar los nefastos efectos que tiene el cáncer en el mundo es mediante la detección temprana. En octubre, Cancer Research UK (CRUK) publicó un artículo en Lancet Oncology que decía: Una importante visión interdepartamental Porque el cáncer no se reconocerá en el futuro y no se puede tratar. TOTT no solo sugiere la detección temprana del cáncer en estadio I y II como se entiende hoy, sino que también sugiere un tiempo más largo para descubrir el trastorno precanceroso detectable más temprano.

Este método cambia el enfoque de la investigación del examen de cánceres establecidos a la identificación de los primeros signos de transición de un estado saludable a un estado maligno, esencialmente examinando la progresión de la salud de cada persona en tres estados: la transición de la salud a la salud y a la enfermedad. Enfermedad. El conocimiento adquirido a través de este método ofrece la posibilidad de desarrollar estrategias para prevenir la tercera etapa del diagnóstico clínico de la enfermedad de tratamiento. Por definición, debería ser más fácil y exitoso porque a medida que el cáncer se desarrolla y progresa, se espera que su complejidad crezca exponencialmente, lo que se refleja en la red de trastornos de la enfermedad.

Lograr tal visión requiere un cambio pragmático en nuestra comprensión de la biología del cáncer temprano, pero nuestras actitudes e inversiones también deben cambiar. Por ejemplo, la práctica actual de detección regular debe ser reemplazada por una forma más dinámica de detección en tiempo real para comprender los cambios biológicos en la transición de la salud a la enfermedad.

El concepto de pasar de la detección de cáncer individual para muchas personas a la detección de cáncer múltiple para todos debe aceptarse como una nueva estrategia fundamental. En última instancia, será tarea de los oncólogos en el futuro tratar las enfermedades y evitar que se desarrollen, y no tratar las enfermedades existentes. TOTT reconoce que una vez que se identifican los primeros signos de cáncer, se puede encontrar el desafío de cuál es la mejor manera de tomar medidas preventivas, pero el equipo enfatiza fuertemente la importancia de utilizar este enfoque de medicina de precisión para personalizar el tratamiento.

Para satisfacer las demandas de este nuevo modelo, se requieren al mismo tiempo esfuerzos científicos, cambios políticos y un gran esfuerzo educativo. También es importante expandir el sistema de reembolso existente para respaldar el cambio de paradigma propuesto a través de un enfoque de atención de la salud centrado en el paciente y basado en la población.

Las principales recomendaciones de TOTT se pueden dividir en tres áreas principales:

Investigación para resolver los desafíos de la tecnología más antigua de detección del cáncer: Detectar los primeros cambios del cáncer es inicialmente un desafío técnico. El desarrollo de conocimientos biológicos sobre la dinámica de la transición de la salud a la enfermedad requiere un enfoque sistemático complejo. El pensamiento sistémico se basa en el principio de cuantificación de la información biológica, lo que limita el número de valores o estados posibles. Se podría argumentar que la sangre es la fuente más rica de la biomasa más fácilmente medible en el cuerpo humano. Además de la respiración, la saliva, el sudor, las lágrimas, la orina y las heces, la sangre también contiene moléculas, vesículas y células tumorales circulantes secretadas por tejidos relacionados; estas células pueden contener importantes señales de transición.

Además, existen innumerables biomarcadores no descubiertos en la sangre. Las tecnologías nuevas y complejas pueden examinar biomarcadores epigenéticos, genéticos, transcriptómicos, metabolómicos y proteómicos multicompartimentales, así como la investigación de microbiomas, que pueden identificar proteínas sanguíneas específicas de órganos como agentes de su red homóloga para determinar cuándo se vuelven cancerígenos. Además, recomendamos los esfuerzos para desarrollar métodos más efectivos para la detección temprana del cáncer en estadio I y II.

La tecnología de secuenciación de ADN de tercera generación puede realizar rápidamente la secuenciación del genoma completo y el análisis del transcriptoma, revelando modificaciones epigenéticas en el proceso. Además, los métodos multimodales, como la combinación de espectrometría de masas con equipo de escaneo e imagen, pueden ayudar a diferenciar entre condiciones benignas y malignas. Existen métodos de medición sofisticados que pueden usarse para identificar enfermedades residuales mínimas, y estos métodos de medición deben usarse ahora para detectar la transición más temprana posible y la enfermedad inicial más pequeña. El descubrimiento de células tumorales circulantes raras en cualquier etapa es un buen ejemplo. Los sensores portátiles pueden recopilar automáticamente información dinámica a lo largo y en tiempo real. Los relojes de salud actuales pueden monitorear los signos vitales, la saturación de oxígeno, el índice glucémico, los patrones de ejercicio y los síntomas experimentados, y los nuevos sensores continuos apuntan a los analitos moleculares. La inteligencia artificial y el aprendizaje automático, entrenados en miles de millones de puntos de datos recopilados para todos, pueden registrar signos peligrosos de una enfermedad inminente mucho antes de las manifestaciones clínicas reales.

TOTT reconoce que el cribado del cáncer para la transformación más temprana del cáncer, la detección de las etapas precancerosas / tempranas I y II, la incidencia de la enfermedad, la progresión, la resistencia al tratamiento, la metástasis y la recurrencia, deben convertirse en problemas de pacientes siempre cambiantes, dependientes del tiempo y longitudinales. El diagnóstico o el cribado de un paciente (n = 1) para el cáncer tiene un impacto limitado en los grupos de alto riesgo. Sin embargo, el uso de un enfoque sistemático para examinar y seguir longitudinalmente a un gran número de pacientes individuales tendrá el potencial de afectar significativamente el impacto global del cáncer. Establecer los objetivos correctos y motivarlos financieramente acelerará el descubrimiento.

Cambios en las políticas para crear un ecosistema que fomente la innovación y recompense las tecnologías que mejoran la detección temprana: La pandemia de COVID-19 proporciona un ejemplo práctico de cómo se pueden realizar cambios en las políticas, buscar soluciones para las personas en su conjunto en lugar de para los individuos, y los cambios se pueden completar rápidamente. El ritmo aparentemente lento del desarrollo de medicamentos y la enorme burocracia que obstaculiza y frustra la investigación del cáncer son insostenibles; nunca ha sido tan claro. Si es posible realizar un estudio de remdesivir en pacientes con COVID-19 y reclutar pacientes menos de 10 días después de recibir el primer borrador del contrato, entonces el estudio del cáncer durará de 6 a 12 meses. Existe una necesidad urgente de realizar un trabajo pionero en la detección precoz y la prevención del cáncer.

¿Es posible que las opciones de tratamiento del cáncer tengan poca urgencia? Los cambios en las políticas para crear un nuevo futuro efectivo y alcanzable para el paradigma del cáncer requieren una alianza dedicada y enfocada que incluya a todas las partes interesadas, incluidos los pacientes, los proveedores de atención del cáncer, los investigadores, el público en general, las compañías de seguros, medios de comunicación y responsables políticos, el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) necesita invertir recursos y centrarse en la detección temprana (la transición entre la salud y la enfermedad). Grupos como la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) deben asumir la responsabilidad de desarrollar un plan paso a paso para detectar las primeras transiciones del cáncer, mejorar nuestra capacidad para detectar trastornos precancerosos y adoptar un enfoque sistemático para revertir el cierre de la transición. Es necesario considerar cambios en las políticas públicas para fomentar la difusión de este nuevo tipo de detección.

La política regulatoria actual se enfoca en el uso de indicadores tradicionales para detectar un solo cáncer, mientras que las pruebas de detección temprana para múltiples cánceres pueden requerir nuevos indicadores (como z y baja tasa de error y otras funciones, tasa positiva y alto valor predictivo versus alta sensibilidad individual al cáncer.

La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Necesita desarrollar rápidamente nuevos métodos para evaluar el rendimiento de las pruebas y la evaluación de riesgo-beneficio de múltiples métodos de cáncer que utilizan una variedad de tecnologías genómicas y de identificación hematológica integral que no se usaban anteriormente para la detección del cáncer. Además, la política del pagador necesita una amplia modernización. La política de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) excluye la cobertura y el pago por prevención y detección temprana, a menos que se hagan excepciones legales específicas. Los CMS y los pagadores comerciales actualmente cubren y reembolsan la mayoría de las tecnologías y tratamientos para el cáncer avanzado, mientras que casi no hay prevención ni detección temprana. Esto debe cambiar para mantenerse al día con las tecnologías que pueden mejorar la detección del cáncer.

Las pruebas de detección futuras no solo necesitarán detectar el cáncer en la etapa detectable más temprana, sino que también deberán determinar si es un cáncer que probablemente se convierta en un problema clínico para los pacientes. Una tarea importante es definir la serie de pruebas que serán necesarias para revisar y confirmar los resultados para garantizar que se requiera intervención. Por ejemplo, si se encuentran células tumorales circulantes en otras personas sanas, las tomografías computarizadas o PET complementarias pueden revelar el origen exacto del cáncer. Sin embargo, si las imágenes existentes no pueden detectar tumores, ¿existen otros biomarcadores que puedan ser útiles para identificar el tejido de origen? Se desarrolló la secuenciación simultánea de células individuales de ARN y ADN para identificar con mayor precisión el «cáncer primario desconocido». ¿En qué orden deben realizarse estas pruebas adicionales?

Educación que requiere la formación de una alianza amplia con acciones claras: El éxito de un cambio de paradigma de este tipo requiere una educación significativa en todos los niveles, desde los pacientes y las familias hasta los oncólogos terapéuticos, la comunidad de investigación del cáncer y, en última instancia, el público. Debe haber una explicación clara de por qué se necesita un cambio con urgencia y un modelo que muestre cómo el éxito reducirá significativamente el impacto del cáncer en el mundo y cómo estos programas integrales pueden democratizar la atención médica al eliminar las desigualdades. Las sociedades nacionales centradas en el cáncer, como la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, la Asociación Estadounidense para la Investigación del Cáncer y la Sociedad Estadounidense de Hematología, ya cuentan con plataformas de reuniones anuales, publicaciones y programas de divulgación para promover la educación de todas las partes interesadas.

La investigación interdisciplinaria debe implementarse para vincular formalmente la investigación en oncología con la investigación de vanguardia en biología evolutiva, física, biología computacional, aprendizaje automático e inteligencia artificial, y trabajar en el seguimiento de la historia natural desde la salud hasta la enfermedad y el progreso. Esta investigación no debe limitarse a los humanos, ya que hay muchos ejemplos de protección de especies contra el cáncer en la naturaleza (por ejemplo, finalmente tomar medidas.

Una estrategia para implementar un plan tan completo y de gran alcance es adoptar un enfoque sistemático para los grupos de alto riesgo (especialmente los sobrevivientes de cáncer). De los 1.7 millones de cánceres diagnosticados cada año en los Estados Unidos, una quinta parte ocurre entre los sobrevivientes de cáncer. Actualmente hay 16,9 millones de supervivientes de cáncer, y ese número aumentará a 26 millones en 2040. Casi todos los centros importantes de atención del cáncer tienen un gran número de supervivientes de cáncer que acuden a chequeos periódicos. Se deben utilizar recursos para recolectar regularmente diversos tejidos como sangre, orina, saliva y heces de los sobrevivientes de cáncer para identificar marcadores y aprender sobre su transición de la salud a la recurrencia.

Ampliar el alcance de los proyectos no invasivos a gran escala, alentar a los sistemas de salud y centros académicos a construir biobancos, recolectar múltiples muestras de cada persona que ingresa a su hogar creará un rico recurso que cambiará conscientemente el paradigma actual de la medicina del cáncer. Velocidad.

TOTT reconoce que la mayoría de los cánceres que se producirán en los supervivientes serán una recurrencia de poblaciones de células malignas ya muy complejas y que estas serán fundamentalmente diferentes de los tumores que reaparecerán gradualmente. También aprendimos que es poco probable que los biomarcadores detectados en el segundo cáncer primario en este grupo de alto riesgo sean los mismos que los observados en pacientes con cáncer por primera vez. Sin embargo, sus pruebas proporcionarán la prueba fundamental del modelo de transición de salud a enfermedad y ampliarán el conocimiento necesario para extender este método a las partes de las personas sanas con mayor riesgo genético.

Como destacó Thomas Kuhn en su libro La estructura de la revolución científica, «Los paradigmas ganan su estatus porque son más exitosos que sus competidores en la resolución de problemas agudos que algunos grupos de médicos han reconocido». Los sobrevivientes de cáncer pueden ofrecer una oportunidad de éxito con la esperanza de que los resultados no solo salven a los sobrevivientes de cáncer sino también salvar la vida de todos.

Los coautores de este trabajo se enumeran a continuación. Salvo que se indique lo contrario, han indicado que no existen posibles conflictos de intereses.

Azra Raza, MD, es profesora de medicina en el Centro Médico Irvine de la Universidad de Columbia (CUIMC). Ha recibido financiación de GRAIL y Regeneron Pharmaceuticals.

Dr. Abdullah M. Ali es investigador del CUIMC. No tiene conflictos potenciales directamente relacionados con este trabajo. Además, Ali está financiado actualmente por GRAIL, Tolero Pharmaceuticals y Regeneron. También es asesor de Vor Biopharma.

Aris Baras, MD, MBA, es vicepresidente senior de Regeneron y fundador y gerente general de Regeneron Genetic Center, una subsidiaria de propiedad total de Regeneron. Es empleado de Regeneron y posee las acciones de la empresa.

Robert Gallo, MD, es profesor de medicina y director del Instituto de Virología Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland.

Robert A. Gatenby, MD es un miembro senior del Moffitt Cancer Center.

Anisa Hassan, MD, HMDC, es hematóloga y oncóloga de tiempo completo en Freeman Health System.

Mark L. Heaney, MD, es profesor adjunto de medicina en CUIMC.

Joseph G. Jurcic, MD, es profesor de medicina en CUIMC. No tiene conflictos potenciales directamente relacionados con este trabajo. Además, Jurcic ha recibido subvenciones de investigación de AbbVie, Arog Pharmaceuticals, Astellas Pharma, Celgene, Daiichi Sankyo, Forma Therapeutics, Genentech, Kura Oncology, PTC Therapeutics y Syros Pharmaceuticals para la Universidad de Columbia. Ha asesorado o guiado a los consejos asesores de AbbVie, Actinium Pharmaceuticals y Novartis.

Dr. Stavroula Kousteni es profesora de fisiología y biofísica celular en CUIMC.

Richard Larson, MD, es profesor de medicina en la Universidad de Chicago. Ha trabajado como consultor o asesor de Agios, Amgen, Ariad Pharmaceuticals / Takeda Pharmaceutical Company, Astellas Pharma, Celgene / Bristol-Myers Squibb, CVS Caremark, Epizyme, MorphoSys y Novartis. Ha recibido apoyo para la investigación clínica de Astellas, Celgene, Cellectis, Daiichi Sankyo, 47, Gilead Sciences, Novartis y Raphael. Regalías de productos farmacéuticos y UpToDate.

Dr. Frank Laukien es presidente y director ejecutivo de Brooke Corporation y accionista de la empresa. Bruker es una empresa de herramientas de ciencias biológicas que cotiza en el Nasdaq y que fabrica y vende instrumentos científicos que también se pueden utilizar para la investigación del cáncer y muchos otros usos y aplicaciones. Las herramientas de investigación del cáncer representan menos del 1% de los ingresos de Brooke.

Steven H. Lin, MD, PhD, Profesor Asociado de Oncología Radioterápica en el Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas. Ha recibido financiación de BeyondSpring y Hitachi Chemical Diagnostics. También forma parte de los consejos asesores de STCube, BeyondSpring y AstraZeneca.

Guido Marcucci, MD, es profesor de medicina en el Centro Médico Nacional City of Hope.

Jayesh Mehta, MD, es profesor de medicina en la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern.

Siddhartha Mukherjee, MD, PhD, es profesor asociado de medicina en CUIMC.

Joshua Ofman, MD, es el director médico de GRAIL y accionista de la empresa.

Patrizia Paterlini, MD, PhD, Profesora de Oncología en la Universidad de Paris Descartes, fundadora y socia de Rarecells; la empresa es licenciataria exclusiva de la patente ISET inventada conjuntamente por Paterlini.

Kenneth Pienta, MD, es profesor de urología, oncología, farmacología y ciencias moleculares en la Escuela de Medicina Johns Hopkins. Es asesor de Cue Biopharma.

Dr. Samuel Sia es profesor de Ingeniería Biomédica en la Universidad de Columbia y cofundador de Rover Diagnostics.

Seema Singhal, MD, es profesora de medicina en la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern.

B. Douglas Smith, MD, profesor de oncología en la Facultad de Medicina Hopkins de la Universidad Johns.

Patrick Soon-Shiong, MD, es presidente ejecutivo de ImmunityBio, profesor asociado de cirugía en UCLA, profesor invitado en el Imperial College de Londres y presidente ejecutivo de Los Angeles Times.

David P. Steensma, MD, es profesor asociado de medicina en el Dana-Farber Cancer Institute. No ha revelado ningún conflicto de intereses que esté directamente relacionado con este trabajo. Steensma es consultor de Pfizer, Cellarity, Taiho, Onconova Therapeutics y Celgene / Bristol-Meyers Squibb.

John Wrangle, MD, es profesor adjunto de medicina en la Universidad Médica de Carolina del Sur.

Leroy Hood, MD, Ph.D. es vicepresidente sénior y director científico de Providence St. Joseph Health.

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