Salud

Necesitamos mejorar la equidad en la detección del cáncer

La Shaun Ford siempre se ha ocupado de su salud. Come bien, hace ejercicio con regularidad y nunca fuma. Pero cuando el representante de Illinois de 48 años se enteró el año pasado de que el actor Chadwick Bosman había muerto de cáncer de colon, decidió llevar su atención médica al siguiente nivel. En octubre de 2020, Ford tuvo una cita con su médico de cabecera para una colonoscopia y fue examinado para detectar cáncer de próstata durante su tratamiento.

Los resultados de la colonoscopia fueron correctos, pero su médico se negó a realizar una prueba de antígeno prostático específico (PSA) porque Ford no estaba dentro del rango de edad recomendado para la detección. Aunque Ford no mostró signos de problemas, vio a otro médico que lo ayudó con un simple análisis de sangre.

Los hombres con niveles de PSA entre 4 y 10 tienen aproximadamente una cuarta parte de las probabilidades de desarrollar cáncer de próstata. Si el valor es superior a 10, este riesgo aumenta a la mitad. El nivel de Ford era 11, tan alto que su médico volvió a realizar la prueba para confirmarlo. Esta vez su valor de PSA registrado es 12.

Edward M. Schaeffer, director de urología de la Facultad de Medicina de Northwestern Feinberg, dijo que los hombres negros como Ford tienen altas tasas de cáncer de próstata y mueren de cáncer de próstata. «Me sorprende, si usted es un hombre negro y le dice a su médico: ‘Quiero que me hagan pruebas de detección del cáncer de próstata porque tengo un riesgo más alto’, ellos se negarán», dijo. «Me sorprendió un poco, pero veo a personas como representantes de Ford en mis clínicas».

Los análisis de sangre y las resonancias magnéticas posteriores de Ford mostraron otras irregularidades, y una biopsia confirmó que tenía cáncer de próstata. Schaefer se sometió a una prostatectomía radical para extirpar toda la próstata de Ford. Unos meses más tarde fue declarado libre de cáncer.

«Mi cáncer ya está en una etapa agresiva. Cubre la mayor parte de mi próstata, pero afortunadamente todavía está dentro», dijo. «Si no me defendiera y esperara hasta los 50, sería demasiado tarde».

Su experiencia muestra dos cosas: las pruebas de detección del cáncer pueden salvar vidas y no todas las personas que necesitan pruebas de detección del cáncer pueden someterse a pruebas de detección del cáncer. Por razones complejas y a menudo interrelacionadas, las personas de color, las personas con escasa riqueza y los residentes rurales suelen ser más susceptibles a las discrepancias de detección. Los costos y la falta de acceso, el analfabetismo, los prejuicios implícitos y las barreras culturales y estructurales influyen, al igual que las diferencias en el riesgo de cáncer y cómo se integran los exámenes de detección en la atención al paciente. El resultado es que se detectan demasiados cánceres demasiado tarde, lo que resulta en muchas muertes evitables.

Según el informe de la Asociación Estadounidense para la Investigación del Cáncer sobre las diferencias en el cáncer, las personas de color tienen menos probabilidades de hacerse las pruebas recomendadas que las personas de raza blanca y tienen más probabilidades de ser diagnosticadas con una enfermedad avanzada, lo que reduce sus posibilidades de supervivencia. «Las pruebas de detección del cáncer son muy desiguales en este país», dijo Derek Raghavan, director del Instituto del Cáncer Levin en Charlotte, Carolina del Norte, Poblaciones latinas. Si podemos resolver este problema, podemos aumentar significativamente la mortalidad por cáncer «.

Una talla no es adecuada para todos

Las asociaciones médicas y los grupos de expertos reevaluarán constantemente sus pautas de detección sobre la base de nuevos resultados de investigación, modelos actualizados y datos actuales. Sin embargo, el resultado puede ser que las pautas sobre quién debe ser examinado y con qué frecuencia sean confusas y aparentemente inconsistentes, dejando a muchos médicos de cabecera sin conocer las últimas recomendaciones. Esto puede significar que existen grandes diferencias en la forma en que se realizan estos exámenes, entre médicos individuales y grandes sistemas médicos, y cómo las compañías de seguros los reembolsan. También puede marcar una gran diferencia en el nivel de atención que requieren los pacientes.

Investigadores como Schafer dijeron que quizás sea aún más preocupante que los grupos médicos usualmente tengan pautas homogéneas que no toman en cuenta las diferencias entre los grupos étnicos. Tomemos el cáncer de mama como ejemplo: estudios recientes han demostrado que las mujeres negras menores de 45 años y las mujeres blancas mayores de 60 tienen una mayor incidencia. Sin embargo, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) y varios otros grupos médicos no discriminan por raza y recomiendan a las personas con riesgo promedio que se inicien una mamografía a los 50 años. Los investigadores creen en un informe reciente que no reconoce que las mujeres negras son propensas a tener cánceres de mama más jóvenes. Diario de imágenes mamariasPara este grupo, estos investigadores recomiendan una evaluación anual a partir de los 40 años.

«Los datos sobre la incidencia diferencial del cáncer de mama en mujeres negras menores de 40 años son convincentes y deben tenerse en cuenta cuando se analizan las pruebas de detección y el diagnóstico del cáncer desde una perspectiva de equidad en la salud», dijo Monique Gary, directora médica de Touch, the Black Directora médica de mama de Cancer Alliance y Pennsylvania Grand View Health Cancer Project. «Las pautas actuales son un ejemplo de lo que sucede cuando no podemos ver los colores. Pueden poner en mayor riesgo a un grupo ya vulnerable».

Existen diferencias similares en el cáncer de cuello uterino. En 2018, tanto la USPSTF como la Sociedad Estadounidense del Cáncer (ACS) recomendaron que las mujeres de entre 21 y 65 años se hicieran una prueba de Papanicolaou cada tres años. Se recomienda que las mujeres entre las edades de 30 y 65 años se tengan entre sí cada tres años (ACS) a cinco años (USPSTF). Como si esto no fuera lo suficientemente confuso, ACS cambió su posición en septiembre de 2020. Dado que el cáncer de cuello uterino es muy poco común en las mujeres jóvenes, se recomienda realizar la prueba del hrHPV solo y comenzar a los 25 en lugar de a los 21. Esto se debe a que una prueba de VPH más precisa cada cinco años es más eficaz para reducir el riesgo de cáncer de cuello uterino que una prueba de Papanicolaou cada tres años.

Esto preocupa a algunos médicos que atribuyen la diferencia en la incidencia y la mortalidad del cáncer de cuello uterino a la disminución de las oportunidades de detección. La incidencia de cáncer de cuello uterino en las mujeres hispanas es un 32% más alta que la de las mujeres blancas, y las mujeres negras tienen más probabilidades de morir de cáncer de cuello uterino que cualquier otra raza o grupo étnico. Limitar las opciones de detección puede socavar los programas de prevención del cáncer para quienes están en riesgo. Si las nuevas pautas (aumentar la edad recomendada para la detección inicial) se adoptan ampliamente, las compañías de seguros pueden ajustar el reembolso en consecuencia, lo que puede reducir aún más la tasa de detección en las comunidades más desatendidas.

Como Ford descubrió el otoño pasado, las pautas de detección tienen un gran impacto en quién es referido para la detección y quién realiza qué pruebas de la compañía de seguros. El problema es que estas pautas se basan en estudios clínicos que se realizaron en sujetos predominantemente blancos.

Los estudios han demostrado que incluso cuando los negros fuman menos con el tiempo, su riesgo de cáncer de pulmón es mayor y su inclusión en ensayos clínicos puede tener un impacto significativo en las pautas de detección resultantes. Raghavan mencionó el Ensayo Nacional de Detección de Cáncer de Pulmón de 2011, que evaluó a más de 53,000 fumadores activos o ex fumadores empedernidos para determinar el costo y la efectividad de una forma de detección llamada tomografía computarizada de dosis baja (LDCT). Menos del 5% de los participantes eran negros. Un estudio europeo sobre el mismo tema, el Estudio de cáncer de pulmón de NELSON, también examinó a 7.557 participantes para la LDCT. Los investigadores no mencionaron a las personas de ascendencia africana.

Los estudios clínicos que examinaron los beneficios de la detección del cáncer de próstata también excluyeron a los hombres negros, aunque este grupo de población tiene tasas de morbilidad y mortalidad más altas. Estos estudios, que solo incluyeron a hombres blancos, mostraron que la detección del PSA tenía poco o ningún beneficio. Por lo tanto, en 2012, la USPSTF (preocupada por el sobrediagnóstico y el tratamiento de cánceres pequeños, benignos o de crecimiento lento) recomendó no realizar pruebas de detección de cáncer de próstata a nadie. La organización revocó parcialmente su decisión en 2018, pero en cambio recomendó que para los hombres de 55 a 69 años, la decisión de detección debe ser tomada por el individuo.

Pero algunos investigadores finalmente están comenzando a reconocer la importancia de la diversidad en la participación en ensayos clínicos y en el establecimiento de pautas de detección más relevantes. Un estudio de JAMA Oncología en 2019 encontró que los fumadores negros con cáncer de pulmón tenían menos personas que cumplían con los criterios de detección en comparación con los fumadores blancos con cáncer de pulmón. Esto se debe a que los fumadores negros son más jóvenes y tienen más probabilidades de desarrollar cáncer de pulmón que los fumadores blancos. Los investigadores encontraron que el 68% de los fumadores negros no eran elegibles para la detección en el momento del diagnóstico, mientras que el 44% de los fumadores blancos eran elegibles para la detección.

El USPSTF citó este estudio como un factor a principios de este año para reducir la edad recomendada para la detección del cáncer de pulmón de 55 a 50 y para reducir el número de paquetes-año (número de años de fumar multiplicado por el número de paquetes por persona). Días) de 30 a 20, lo que amplía enormemente las visitas potenciales. Sin embargo, solo el 5,7% de los grupos de alto riesgo se sometieron a pruebas de detección, en parte debido a la falta de centros de detección y la falta de educación.

Barrera de costos

Lung Bus tiene como objetivo aumentar la accesibilidad, la conciencia y la asequibilidad de las pruebas de detección del cáncer. Este autobús de 35 pies es una creación del Instituto del Cáncer Levin y está equipado con un escáner LDCT para atender a las personas de la comunidad local con mayor riesgo de cáncer de pulmón avanzado en Carolina del Norte. Tradicionalmente, estos pacientes tienen altas tasas de cáncer de pulmón irresecable y también pueden enfrentar obstáculos de tráfico o falta de seguro.

Herbert Bouff es uno de ellos. Buff, de 58 años, fuma desde hace más de 20, pero no sabía que podía someterse a pruebas de detección de cáncer de pulmón. En 2018, Buff fue a una clínica en Morganton, Carolina del Norte para recibir tratamiento médico de rutina y mencionó casualmente que a veces tenía dificultad para respirar. Su médico recomendó un examen gratuito en el bus de pulmón. El examen rápido y no invasivo de Buff reveló un crecimiento del tamaño de una moneda de cinco centavos en su pulmón izquierdo que luego fue diagnosticado como cáncer de pulmón en etapa 1 que solo podía curarse mediante cirugía.

Desde su vuelo inaugural en marzo de 2017, Lung Bus ha tenido un gran éxito en abordar las desigualdades en salud. «Solo usamos autobuses para examinar a los que no tienen seguro, a los que tienen seguro insuficiente y a los pobres de las zonas rurales», dijo Raghavan Sagte, y señaló que han iniciado un programa de detección específicamente para abordar los problemas de accesibilidad que han identificado entre la población de pacientes. Publicaron resultados preliminares sobre Oncólogo en 2020. “Nuestros datos muestran que de las 1200 personas que estudiamos, el 78% eran pobres de las zonas rurales y el 20% eran estadounidenses de raza negra. Encontramos 30 tipos de cáncer de pulmón, 21 de los cuales se encuentran en una etapa potencialmente curable ”, dijo. «Si realmente lo desea, puede superar la diferencia en la atención».

Lo mismo ocurre con otros costos de detección. Las tecnologías más avanzadas y precisas para la detección temprana del cáncer de mama y de cuello uterino son más caras y difíciles de conseguir. Las áreas rurales y de escasos recursos tienen más probabilidades de quedarse atrás en el acceso a la última tecnología. Las pautas de detección han recomendado durante mucho tiempo el uso de la prueba del VPH en combinación con la prueba de Papanicolaou, y los estudios clínicos aleatorizados han demostrado que puede brindar una mejor detección, menos falsos positivos y menores tasas de muerte. Sin embargo, las pruebas de VPH son limitadas en comunidades donde la incidencia, morbilidad y mortalidad del cáncer de cuello uterino son anormalmente altas.

Aunque los médicos dicen que las mamografías tradicionales siguen siendo el estándar para todos los pacientes, las mamografías en 3D representan un avance adicional y son más fáciles de conseguir para quienes tienen los medios económicos. Esta tecnología combina una gran cantidad de escaneos bidimensionales en imágenes 3D detalladas y puede detectar más cánceres con menos falsos positivos en comparación con la mamografía convencional. Pero solo se puede utilizar de forma selectiva. Según lo publicado en JAMA Cyber ​​Open, Las mujeres negras y latinas, y las mujeres con menor nivel educativo e ingresos, no pueden hacerse mamografías 3D tan fácilmente como las mujeres blancas, bien educadas o de mayores ingresos. Las clínicas que atienden a estos pacientes simplemente no cuentan con las herramientas necesarias. «[The] Los dispositivos son más costosos y no están ampliamente disponibles «, dijo Diana Dickson-Witmer, cirujana de senos y directora del Centro de Salud de la Mama BeeBe en Rehoboth Beach, Delaware.

Barreras estructurales y culturales

En la década transcurrida desde que se aprobó la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en 2010, más estadounidenses que nunca han recibido seguro médico. Según la investigación de la ACS, la cobertura gubernamental ampliada ha logrado grandes avances para hacer que las pruebas de detección del cáncer sean más justas al eliminar muchos gastos. Por ejemplo, un informe publicado en el Journal of Cancer en julio de 2020 encontró que menos hombres en los estados con programas expandidos de Medicaid tenían puntajes de PSA más altos, lo que sugiere que fueron evaluados antes que no. En este caso, al menos, el seguro parece estar directamente relacionado con mejores resultados de detección.

Tomi Akinyemiju, epidemiólogo del cáncer y subdirector de alcance y participación en el Instituto del Cáncer de Duke, dijo que resolver el problema de los costos es un buen comienzo. Akinyemiju investiga las relaciones entre raza, etnia, ingresos y acceso a la atención médica, y desarrolla estrategias de alcance para las comunidades de Carolina del Norte. «Es poco probable que las personas de comunidades negras, hispanas o latinoamericanas sean evaluadas para determinar quiénes son elegibles», dijo. «La asequibilidad … es una gran razón, especialmente para las minorías étnicas y las personas de bajos ingresos, pero además del costo, hay otros problemas muy importantes».

Akinyemiju dijo que eliminar las discrepancias de detección requiere romper las barreras estructurales. Esto puede incluir conocer la ubicación de la instalación más cercana, poder llegar allí y establecer un horario apropiado para las personas con horarios inflexibles.

La educación – factores de riesgo y, por tanto, qué controles son necesarios y cuándo – es otro tema estructural. Muchas personas carecen de conocimientos básicos o de médicos generales que les ayuden a obtener más información. Cuando Tanya Weaver, una abogada independiente de salud comunitaria, comenzó a trabajar en exámenes de detección de cáncer de mama para mujeres negras desatendidas hace más de una década en Portsmouth, Virginia, muchas personas ni siquiera sabían qué atención necesitaban o a quién acudir para obtener información. .

“Muchas mujeres ni siquiera pronuncian la palabra ‘mamografía’. Algunas personas confunden las mamografías con el cáncer de mama porque nadie las educó ”, dijo Weaver. «Cuando la ciudad emitió folletos de información, todos estaban destinados a ser utilizados en las áreas más prósperas de Portsmouth».

Akinyemiju dijo que incluso si alguien supera todos estos, la interacción con el proveedor también es importante. «¿Le hablaron? ¿Le explicaron las cosas en un lenguaje fácil de entender? ¿Respondieron respetuosamente a sus preguntas y mostraron preocupación y preocupación por usted?» mucho más pequeña.

Eso fue exactamente lo que vio Weaver en las mujeres que trabajaban con ella. Hizo los arreglos para que se hicieran una mamografía gratis en un hospital local, pero no esperaba que las ridiculizaran por cuidar su salud. «Muchas mujeres regresan frustradas y dicen que nunca regresarán porque sienten que no quieren estar allí», dijo Weaver. «Escuchaste a una persona decir: ‘Sigues regresando aquí con estos cupones gratuitos para mamografías'».

Hoy en día, cada vez hay más evidencia (medicina, epidemiología y sociología) que muestra que las diferencias relacionadas con el cáncer están estrechamente relacionadas con la influencia generalizada de los determinantes sociales conocidos como salud que afectan las condiciones de vida y de trabajo de las personas, sus riesgos y consecuencias para la salud. Los médicos y otros proveedores de servicios también son cada vez más conscientes de que ayudar a las personas más gravemente afectadas requiere una acción social dirigida y coordinada. Las instituciones académicas y los sistemas de salud de todo el país están estableciendo programas multidisciplinarios que priorizan la equidad en la atención médica para que las personas más vulnerables puedan hacerse las pruebas de detección del cáncer que necesitan.

Uno de los proyectos estaba en Northwestern Universidad donde Ford recibió sus cuidados. El proyecto HOPE (Health Outreach for Equity) de Northwestern Medical educa a las comunidades locales en el área de Chicago sobre las desigualdades en salud con el objetivo de mejorar la equidad en los resultados de salud. Como parte de la evaluación realizada por los médicos generales, los médicos de hoy a menudo discuten su desempeño financiero y social con los pacientes. Les pide que describan sus condiciones de vida para comprender mejor y resolver posibles problemas. Ford es ahora un firme defensor de los chequeos médicos regulares y se está convirtiendo en su propio abogado médico. Trabaja con Hope Project para ayudar a otros en situaciones similares.

Hoy, el Proyecto Hope y otros proyectos están buscando formas de llenar la brecha de equidad del cáncer en el diagnóstico temprano y otras áreas. Schaeffer dice que los pacientes que tienen buena información, son tratados con respeto y amabilidad, y tienen a alguien que los guíe a través del proceso de ofuscación, pueden tomar mejores decisiones. “Al comenzar a identificar estos diferentes determinantes sociales de los problemas de salud, podemos influir y marcar la diferencia”, dijo. «Hay un rayo de esperanza para un mayor progreso».

Este artículo es parte de Innovations In: Cancer Early Detection, un informe especial editado y financiado de forma independiente por las siguientes organizaciones Johnson y Johnson.

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